眼底病手术治疗的热点与挑战

MHRD 是一种特殊类型的孔源性视网膜脱离，相对复杂难治。玻璃体切割、内界膜(ILM)剥除联合眼内填充手术是目前常用的治疗方法，但具体手术方式的选择目前并无统一标准。Li 等研究证实，玻璃体切割、ILM 剥除联合注气手术能够彻底清除玻璃体皮质，有效松解黄斑牵拉，手术后视网膜解剖复位率明显高于玻璃体腔单纯注气治疗。但由于ILM 结构菲薄，难于辨认，剥除过程易造成医源损伤，所以对于ILM 剥除的必要性尚存争议。部分学者认为，在充分剥离残存的玻璃体后皮质与视网膜前增生膜的基础上，ILM 的剥除不影响手术效果[2]。另有研究证实，玻璃体切割联合ILM 剥除可显著提高MHRD 患眼视网膜复位率及黄斑裂孔闭合率。长时间视网膜劈裂的高度近视，玻璃体后皮质与ILM 紧密粘连，手术中需反复夹取才能发现，极易残留，存在视网膜再脱离的隐患。

ILM 剥除是否会损伤本来就脆弱的视网膜和黄斑是值得重视的问题之一。Nakamura 等研究证实，ILM 剥除对光感受器影响并不明显，对Müller 细胞有轻微损伤；但这一损伤反而刺激Müller 细胞增生，介导视网膜向心性移动，帮助黄斑裂孔闭合。相对于ILM 全剥除，选择性不剥除黄斑中心凹处ILM，中心凹厚度降低更明显，视力改善程度更大，光感受器内外节连接层恢复更好。但这一手术方案对远期视网膜解剖复位及视力恢复的影响还有待更大样本的研究结果来证实。陈楠等研究发现，ILM 剥除范围与黄斑裂孔闭合率、视网膜复位率无明显相关性。这可能因为高度近视患眼ILM 弹性差，与视网膜粘连紧密，手术中不易精确达到理想的剥膜范围。而且，ILM 牵拉力不是唯一影响因素，手术预后还受视网膜劈裂、后巩膜葡萄肿、眼轴长度等因素影响。

对于大裂孔、长病程以及手术前评估闭合率较低的黄斑裂孔，有研究者引进了ILM 移植手术的概念。在ILM 剥除时留一小蒂与视网膜相连，并将其塞到视网膜裂孔中作为支架，利用胶质细胞的增生使移位的光感受器细胞复位，促进视网膜神经上皮层的修复，视网膜裂孔闭合。吴鹏等研究发现，视网膜裂孔中ILM 不会作为异物阻碍裂孔的闭合过程，相反会拉动光感受器细胞向裂孔中心移位。手术后3 个月ILM 移植组视网膜裂孔闭合率明显高于ILM 完全剥除组。

魏勇等进一步研究发现，高度近视程度、眼轴长度、视网膜色素上皮(RPE)细胞及脉络膜萎缩程度、后巩膜葡萄肿深度均会影响视网膜复位率、黄斑裂孔闭合率。巩膜后葡萄肿处视网膜复位需要克服较大的反向扩张牵引力，PRE 层和脉络膜大片萎缩削弱视网膜神经上皮与脉络膜的黏附力，内填充去除后视网膜可能再次脱离。Chen 等认为，延长玻璃体内填充时间是获得视网膜高复位率的有效途径。硅油填充能为视网膜复位争取到更多机会。魏勇等也对比了硅油与C3 F8 填充治疗MHRD 的疗效，硅油填充组视网膜复位率可达82.35%，高于C3 F8 填充组60.00%的视网膜复位率。但于文贞等观察发现，硅油与C3 F8 填充均能安全有效治疗MHRD，两者视网膜复位率并无明显差异。造成这一结果差异的原因可能与两项研究纳入对象的选择标准不同有关。前者纳入的是高度近视程度较为严重的患者，硅油填充在对其的治疗上表现出明显优势。而后者是随机纳入适度高度近视人群，选择C3 F8 填充对其治疗即可达到较好疗效。提示不同类型、程度近视的患眼手术方式选择不能一概而论。

长期硅油填充会引起硅油乳化或硅油进入前房产生角膜变性，甚至发生继发性青光眼、并发性白内障等并发症。为减少并发症影响，患者常需定期进行硅油取出手术。为了找到治疗高危视网膜再脱离患者更彻底的解决办法，研究者目前致力于寻找永久或更长效的玻璃体替代物进行填充，以期达到更长久的疗效，降低不良并发症的发生率。

引起玻璃体积血的原因众多，主要是增生型糖尿病视网膜病变(PDR)、视网膜静脉阻塞、视网膜大动脉瘤、渗出型老年性黄斑变性(AMD)、息肉样脉络膜血管病变(PCV)等视网膜血管病。尽早明确病因并进行针对性治疗，才能尽可能挽救视力。其中，玻璃体切割手术是其有效治疗办法之一。

PDR 行玻璃体切割手术治疗后发生玻璃体再积血是常见棘手并发症。发生原因一般是手术中新生血管膜清除不完全、止血不彻底。手术完毕时眼压降低、持续出血；或手术中激光光凝不充分，手术后持续隐匿视网膜缺血，诱导纤维血管增生，复发玻璃体再积血。有学者认为，手术中应尽量剥除机化膜并行彻底的全视网膜激光光凝，手术后密切监测眼底，发现无灌注区和新生血管者及早补充激光光凝治疗；控制全身血糖、血压在正常范围。还有研究发现，不同的玻璃体内填充物影响手术后效果。硅油止血作用较强，可减少手术后再出血；并能保持手术后屈光间质的透明性，有利于眼底观察及时发现病情变化，补充激光光凝治疗，减少新生血管性青光眼的发生和重复手术次数；硅油眼内存留时间长，有利于稳定视网膜，降低视网膜再脱离的发生率。但硅油的副作用也不可忽略。

近年来多项研究结果显示，手术前预防性玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子(VEGF)药物可在短期内促使新生血管消退，明显降低手术中出血次数，减少电凝使用，缩短手术时间；在手术视野清晰的条件下，玻璃体积血和纤维增生膜清除更彻底，可降低手术后再出血的发生率和重复手术率，医源性视网膜撕裂发生率也明显减少。但也有研究认为，单纯抗VEGF 药物治疗PDR 后，患者纤维血管膜有增长趋势，甚至发生牵拉性视网膜脱离等严重并发症。其主要原因是抗VEGF 药物治疗后新生血管快速消退进一步加重纤维化，VEGF 水平突然下降还会引起后部玻璃体收缩。但这类不良事件是否能够通过调整给药时机和药物剂量来避免，使手术效果达到最佳，还有待今后大样本量的研究进一步探讨。

大约19.90%的PCV 患眼合并玻璃体积血。对于此类患眼，有学者主张行单纯玻璃体切割手术。也有学者建议玻璃体切割手术前使用组织纤溶酶原激活物，手术中行视网膜切开处理视网膜下积血。而在玻璃体内填充物选择方面，考虑气体填充眼易出现玻璃体再积血，屈光间质恢复透明需要较长时间，所以更倾向采用硅油填充。这有利于手术后尽早进行后续的检查和针对病灶的光动力疗法治疗。此外，手术中或手术后联合抗VEGF 药物治疗对于减少出血、渗出，维持或提高视力有重要意义。但不同手术时机和手术方式对PCV 合并玻璃体积血远期疗效的影响有待深入探索。

Ma 等采用带Bruch 膜自体片状RPE 细胞移植治疗渗出型AMD,发现植片对黄斑下出血和新生血管有显著抑制作用。该手术目的不仅是单纯清除黄斑下出血和切除脉络膜新生血管，更重要的重建黄斑区RPE 细胞功能。通过局部RPE细胞移植，挽救甚至恢复黄斑区视细胞的功能。多数黄斑病变得到控制，视力不同程度改善。荧光素眼底血管造影、吲哚青绿血管造影、自身荧光和视野检查均证实植片成活和视功能恢复。动物实验观察不但证实了植入的RPE 细胞形态与功能正常、植片与脉络膜建立了血液循环，而且还发现移植成活的RPE 细胞对损伤的光感受器细胞具有保护和修复作用。

小儿视网膜病变因疾病主体、眼部结构的特殊性，其治疗方案的选择一直是临床工作的难点。

早产儿视网膜病变(ROP)是目前世界范围内新生儿致盲的主要原因。阈值期ROP 没有得到控制，有可能进一步发展。4 期或5 期宽漏斗型ROP 患者中，玻璃体牵引较轻者通常采用巩膜扣带手术治疗，其视网膜解剖复位率为60.00% ~75%，但视功能预后并不十分理想。可能与早产儿神经系统发育迟缓、视神经萎缩、视网膜缺血、光感受器细胞损伤、视网膜下增生膜形成、早期未接受足够光诱导建立黄斑功能有关。而且巩膜环扎手术可能会引起患者眼轴增长、轴性近视，扰乱眼球正常发育，导致屈光异常和斜弱视。一般选择在视网膜复位稳定后及时拆除巩膜环扎条带，或采用节段性巩膜外加压手术。

ROP 的玻璃体手术治疗方式包括开窗式玻璃体切割手术、闭合式玻璃体切割手术以及保留晶状体玻璃体切割手术。多项研究结果证实，LSV 有较高的视网膜复位率，4A 期可达82.10%，4B 期为69.50%，屈光间质透明的宽漏斗型5 期为42.6%。而对于巩膜扣带手术与LSV 在治疗ROP 上谁更具优势目前尚存争议。这可能与各研究中手术适应证、时机选择不同有关。两种手术方式治疗ROP 的长期视网膜复位率、视功能、安全性及晚期并发症的发生情况都有待更大样本的长期随访研究进一步探讨。晚期窄、闭漏斗型ROP 一般需要进行晶状体切除联合玻璃体切割手术，手术后视网膜复位率仅为20.0%，视功能恢复也极其有限，并且还可能出现增生性视网膜脱离、青光眼等并发症。因此对于这类患者是否选择手术，如何把握手术时机还不明确。

一些新器材、药物应用，为晚期ROP 治疗带来新希望。25G、27G 微创玻璃体手术的开展使晚期ROP 手术操作更为精细。手术前应用抗VEGF 药物治疗能够抑制血管活动性病变，减少手术中及手术后出血。手术中玻璃体腔内曲安奈德、纤溶酶、微纤溶酶的使用，都能一定程度辅助视网膜复位。

先天性视网膜劈裂、进展期周边视网膜劈裂可以进行局部激光光凝治疗。激光光凝无法阻止病变进展者需考虑玻璃体视网膜手术治疗。Yu 等对黄斑型视网膜劈裂患者长期随访观察，发现经玻璃体切割手术治疗的患者中，94.00%的患者视网膜劈裂腔基本消失，视网膜复位；而未行玻璃体切割手术的患者中，82.00%的患者出现劈裂腔扩大。说明玻璃体切割手术治疗黄斑型视网膜劈裂能达到较好视网膜复位率，阻止劈裂腔持续扩大危及黄斑。但对于这类高危增生性玻璃体视网膜病变患者，手术时机选择尚需大规模临床研究进一步明确。

Coats 病2 期病变常采用的治疗方案是局部激光光凝或巩膜外冷冻扩张毛细血管和无灌注区；3A 期病变多采用冷冻联合激光光凝和(或)放液治疗；3B 期以上病变需联合玻璃体视网膜手术。目前，玻璃体腔注射抗VEGF 药物成为Coats 病的有效治疗方法。杨琼等回顾性分析了单纯抗VEGF 药物治疗或联合激光光凝、冷冻、玻璃体切割手术等方法治疗3 期以上Coats 病的疗效，发现84.20%的患者视网膜复位，仅有5.30%的患者视力下降，其余患者病情均未进展。说明抗VEGF 药物能有效控制Coats 病血管扩张渗出状态。但需根据病情严重程度联合使用其他治疗方法，才能达到最佳疗效。

儿童常出现一些特殊病原体感染，如眼弓蛔虫病便是儿童葡萄膜炎最常见的病因之一。对于此类患者，及时诊断并行玻璃体切割手术非常必要。眼弓蛔虫病的手术时机宜在蛔虫蚴虫死前或死后形成明显炎症反应之前。

70.00%~88.00%的眼弓蛔虫病患者最终施行玻璃体切割手术，其手术后解剖结构恢复，视力提高比例可达50.00%。